نام و نام خانوادگی*شماره همراه*جنسیت*انتخاب نماییدمردزنایمیل* 1.مشکلاتی در تنفس، احساس خفگی ویا نفس نفس زدن.* هرگز بندرت گاهی اوقات اغل باوقات همیشه2.احساس خفگی و یا گیرکردن چیزی در گلو* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه3.تپش قلب و یا نامنظم زدن قلب* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه4. احساس درد، فشار ویا ناراحتی بر روی سینه* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه5. عرق کردن بیش از اندازه* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه6. غش کردن، احساس سرگیجه و تهوع* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه7.احساس ضعف در پا* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه8. احساس بهم خوردن تعادل به شکلی که احتمال افتادن وجود دارد* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه9. احساس تهوع و دل پیچه* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه10. احساس اینکه محیط اطراف به شکل غریب و غیرواقعی، مه آلود یا غیر ملموس است* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه11. احساس اینکه از بخشی از بدن خود جدا هستم و یا حالت شناوری دارم* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه12. احساس مور مور شدن یا خواب رفتگی در قسمتی از بدن* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه13.گرگرفتگی و یا سرد شدن بدن* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه14. احساس لرزش* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه15. ترس از اینکه در حال مرگ هستید و یا یک اتفاق بدی در شرف وقوع است* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه16. احساس اینکه کنترل خود را از دست داده اید و یا در حال جنون هستید* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه17 . حمله عصبی ناگهانی* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه18. حمله عصبی ناگهانی که بی دلیل اتفاق بیافتد* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه19. حمله عصبی بی دلیل وقتیکه شما در موقعیتی هستید که قبلا برای شما اتفاقی نیفتاده است* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه20 . حالت اضطرابی حین انجام کاری، در شرایطی که دیگران چنان اضطرابی را در همان شرایط تجربه نمی کنند* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه21. خود داری از مواجه شدن با موقعیت ها به دلیل اینکه آن شرایط شما را می ترساند* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه22. وابسته بودن به دیگران* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه23. هیجان زدگی و عدم بدست آوردن آرامش* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه24. اضطراب ، عصبانیت، بی قراری* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه25. حملاتی که باعث افزایش حساسیت به صدا و نور وحس لامسه می شود* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه26. اسهال* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه27. نگرانی بیش از اندازه درباره سلامتی خود* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه28. به سادگی احساس خستگی، ضعف، و از پا افتادن داشتن* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه29. سردرد و یا احساس درد در سر و گردن* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه30. مشکل در خوابیدن* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه31. بیدار شدن در نیمه شب و یا بدخوابی* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه32. مواجه با افسردگی غیر منتظره که بدون هیچ دلیل یا دلیلی بسیار جزیی رخ داده باشد.* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه33. وقتی چیزی پیرامون شما تغیرمی کند حالات روحی و احساسات شما نیز تغییر زیادی می کند.* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه34. وجود افکار و عقیده ها و تصاویر بی معنی، نا خواسته و ناخوشایند و تکرار مداوم آن ها* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشه35. تکرار کردن یک عمل به عنوان مثال چک کردن، شستن ، شمردن و... وقتیکه اصلا لزومی ندارد* هرگز بندرت گاهی اوقات اغلب اوقات همیشهکد امنیتی
