نام و نام خانوادگی*شماره همراه*جنسیت*انتخاب نماییدمردزنایمیل* 1.چند وقت یکبار برای زمانی طولانی تر از آنچه که دوست داشتی، در اینترنت می مانی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه2.چند وقت یکبار از انجام کارهای خانه صرف نظر می کنی تا زمان بیشتری را در اینترنت بمانی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه3.چند وقت یکبار هیجانِ بودن در اینترنت را به گذراندن وقت خود با همسرت(یا هر دوست نزدیک)ترجیح می دهی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه4. چند وقت یکبار به دنبال ایجاد ارتباط جدیدی با کاربران اینترنتی هستی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه5. چند وقت یکبار افراد خانواده ات از مدت زمانی که در اینترنت صرف می کنی،ابراز ناراحتی می کنند؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه6. چند وقت یکبار مقدار زمانی که در اینترنت صرف می کنی،موجب انجام ندادن وظایف یا انجام تکالیف مدرسه ات می شود؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه7.چند وقت یکبار قبل از انجام هر کار ضروری، ایمیل خود را چک می کنی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه8. چند وقت یکبار پرداختن به اینترنت، موجب ایجاد مشکل در کارت می شود؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه9. چند وقت یکبار، وقتی اطرافیان از شما می پرسند در اینترنت چکار می کنی،حالت دفاعی یا پنهان کاری به خود می گیری؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه10 . چند وقت یکبار سعی می کنی خودت را از دست افکار آزارنده در زندگی، با مشغول کردن خود در اینترنت خلاص کنی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه11 . چند وقت یکبار،دوباره وارد اینترنت شدن را زود تر از زمانی که قصد داشتی،شروع می کنی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه12 . چند وقت یکبار می ترسی که زندگیت بدون اینترنت ملال آور،پوچ و بدون شادی خواهد بود؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه13 .هر چند وقت یکبار زمانی که در اینترنت هستی و کسی مزاحمت شود،ناراحت می شوی و به طور ناگهانی فریاد می زنی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه14 . چند وقت یکبار خوابت را به خاطر اینکه شب تا دیر وقت در اینترنت هستی از دست می دهی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه15 . چند وقت یکبار وقتی که در اینترنت نیستی احساس می کنی که بد جوری فکرت در پی آن است و هوس رفتن به اینترنت داری؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه16 . موقع رفتن به اینترنت است؟ هر چند وقت یکبار به خودت می گویی « فقط چند دقیقه دیگر »* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه17 . هر چند وقت یکبار سعی می کنی مدت زمانی را که در اینترنت هستی را کوتاه کنی، اما نتوانستی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه18 . هر چند وقت یکبار سعی می کنی مدت زمان در اینترنت بودنت را از دیگران پنهان کنی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه19 . هر چند وقت یکبار صرف کردن وقت بیشتر در اینترنت را بر بیرون رفتن با دیگران ترجیح می دهی؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشه20 . هر چند وقت یکبار احساس می کنی که وقتی در اینترنت نیستی افسرده یا عصبی هستی، در حالی که این احساس ها وقتی به اینترنت می روی از بین می روند؟* بندرت گاهی اوقات اغلب بیشتر اوقات همیشهکد امنیتی
