نام و نام خانوادگی*شماره همراه*جنسیت*انتخاب نماییدمردزنایمیل* 1.مشکلاتی در تنفس، احساس خفگی ویا نفس نفس زدن.*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغل باوقاتهمیشه2.احساس خفگی و یا گیرکردن چیزی در گلو*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه3.تپش قلب و یا نامنظم زدن قلب*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه4. احساس درد، فشار ویا ناراحتی بر روی سینه*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه5. عرق کردن بیش از اندازه*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه6. غش کردن، احساس سرگیجه و تهوع*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه7.احساس ضعف در پا*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه8. احساس بهم خوردن تعادل به شکلی که احتمال افتادن وجود دارد*بندرتگاهی اوقاتاغلببیشتر اوقاتهمیشه9. احساس تهوع و دل پیچه*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه10. احساس اینکه محیط اطراف به شکل غریب و غیرواقعی، مه آلود یا غیر ملموس است*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه11. احساس اینکه از بخشی از بدن خود جدا هستم و یا حالت شناوری دارم*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه12. احساس مور مور شدن یا خواب رفتگی در قسمتی از بدن*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه13.گرگرفتگی و یا سرد شدن بدن*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه14. احساس لرزش*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه15. ترس از اینکه در حال مرگ هستید و یا یک اتفاق بدی در شرف وقوع است*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه16. احساس اینکه کنترل خود را از دست داده اید و یا در حال جنون هستید*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه17 . حمله عصبی ناگهانی*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه18. حمله عصبی ناگهانی که بی دلیل اتفاق بیافتد*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه19. حمله عصبی بی دلیل وقتیکه شما در موقعیتی هستید که قبلا برای شما اتفاقی نیفتاده است*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه20 . حالت اضطرابی حین انجام کاری، در شرایطی که دیگران چنان اضطرابی را در همان شرایط تجربه نمی کنند*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه21. خود داری از مواجه شدن با موقعیت ها به دلیل اینکه آن شرایط شما را می ترساند*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه22. وابسته بودن به دیگران*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه23. هیجان زدگی و عدم بدست آوردن آرامش*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه24. اضطراب ، عصبانیت، بی قراری*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه25. حملاتی که باعث افزایش حساسیت به صدا و نور وحس لامسه می شود*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه26. اسهال*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه27. نگرانی بیش از اندازه درباره سلامتی خود*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه28. به سادگی احساس خستگی، ضعف، و از پا افتادن داشتن*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه29. سردرد و یا احساس درد در سر و گردن*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه30. مشکل در خوابیدن*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه31. بیدار شدن در نیمه شب و یا بدخوابی*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه32. مواجه با افسردگی غیر منتظره که بدون هیچ دلیل یا دلیلی بسیار جزیی رخ داده باشد.*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه33. وقتی چیزی پیرامون شما تغیرمی کند حالات روحی و احساسات شما نیز تغییر زیادی می کند.*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه34. وجود افکار و عقیده ها و تصاویر بی معنی، نا خواسته و ناخوشایند و تکرار مداوم آن ها*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشه35. تکرار کردن یک عمل به عنوان مثال چک کردن، شستن ، شمردن و... وقتیکه اصلا لزومی ندارد*هرگزبندرتگاهی اوقاتاغلب اوقاتهمیشهکد امنیتی این iframe حاوی منطق مورد نیاز برای پردازش فرم های گرویتی مبتنی بر Ajax است.
